[붙임 1] 우리동네 문화택배 강사 지원서

	우리동네 문화택배 강사 지원서

1. 인적사항

교육 분야
지원자	성명					생년월일
						연락처
	주소
학위		취 득 년 월 일			학위명				발급기관
자격 및 면허		자격․면허명			자격관리 기관				취득년월일

관련경력	활동명	기간	대상	비고

※ 교육 프로그램과 관련 있는 학력,자격 및 경력만 첨부, 민간자격증 가능하나, 미등록 혹은 비공인 민간자격증은 제외

본인은 위와 같이 제안서를 제출하고, 강사 선정을 위해 고창문화도시센터에서 수집하는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등) 제공에 동의하며, 수집된 개인정보가 제안서 평가 만료일까지 활용되는 것에 동의합니다. 아울러 제출하는 운영 제안서에 허위의 사실이 없습니다. 만약 제출한 내용이 사실과 다른 경우 선정이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2024년       월       일

지 원 자                      (서명 또는 인)

(재)고창문화관광재단 이사장 귀하

2. 자기소개서

자기 소개
프로그램 운영계획
지원동기	※ 지원 동기에 대해 간략하게 작성(자유형식)
프로그램 활동계획	※ 프로그램활동 계획을 구체적으로 작성(자유형식)
프로그램 목적 및 기대효과	※ 교육목적 및 기대효과를 구체적으로 작성(자유형식)

프로그램 유형		ex) 미술, 국악, 원예 등
프로그램 목표
주요 교육 내용
차시	주제		학습 내용	교구(재료) 및 1인당 재료비
1 (2시간)
2 (2시간)
3 (2시간)
4 (2시간)
5 (2시간)
6 (2시간)
7 (2시간)
8 (2시간)
9 (2시간)
10 (2시간)

3. 회차별 프로그램 운영 계획

[붙임 2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

『개인정보 보호법』 제15조, 제17조, 제18조, 제22조, 제24조에 따라 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

수집하는 개인정보 항목 (고유식별정보 포함)	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격‧경력사항 등 모집 관련 항목
정보의 수집 및 이용목적	모집 제한사유 해당여부, 모집심사 관련 확인
정보의 보유 및 이용기간	모집 관련 목적을 달성할 경우 파기
정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪ 개인정보, 고유식별정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪ 다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심사 대상에서 제외됩니다. ▪ 모집에 필요한 정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
위와 같이 개인정보 및 고유식별정보의 수집․이용에 동의하십니까?(해당란에 ○표시) 동의함( ) 동의하지 않음( )
제3자 제공에 관한 사항	▪ 제공받는 자 : 문화체육관광부, 전라북도, 고창군, 고창문화관광재단, 고창문화도시센터 등 ▪ 제공받는 자의 이용 목적 : 지원신청서 심사위원 참가, 만족도 조사 ▪ 제공할 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 이메일, 소속 등 신청서에 기입하는 정보 ▪ 제공받은 자의 개인 정보 보유·이용 기간 : 위 개인정보는 제공된 날부터 1개월간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 개인정보 주체가 정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다. ▪ 동의를 거부할 권리, 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보의 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 참여가 불가합니다.
위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?(해당란에 ○표시) 동의함( ○ ) 동의하지 않음( )
2024년 월 일 정보제공 동의자 성명 : (서명)

(재)고창문화관광재단 이사장 귀하

[붙임 3] 성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성) 성명을 반드시 적어주세요
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) 주민등록번호를 반드시 적어주세요
	연락처(휴대전화 등) 연락처를 반드시 적어주세요
본인은 고창문화도시센터의 취업(예정)자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 고창문화도시센터의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2024년 월 일
동의자		"성명"을 적고 "서명"을 한 뒤 "스캔"하여 제출 (서명 또는 인)
고창경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

[붙임 4] 행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 :

2. 이용목적 : 고창문화도시센터 우리동네 문화택배 프로그램 강사채용

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	범죄경력 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :  주민등록 번호를 꼭 적어요.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2024년    월   일

대상자   본인    성명 :  이름을 적고 "서명" 한 뒤 "스캔"하여 제출 (서명)

생년월일 :  생년월일을 적어요.

전화번호 :  전화번호를 적어요.

[붙임 5] 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

	성희롱⋅성폭력 예방 등에 관한 서약서

(재)고창문화관광재단 고창문화도시센터「우리동네 문화택배」에 지원하는 본인(단체)은 성희롱⋅성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 본인은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정 판결을 받은 사실이 없음을 확약하며

만약 사실이 아닐 경우 지원사업 대상에서 취소(성범죄로 기소 중이거나 재판 중인

경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정 판결이 확정될 경우도 포함) 될 수 있음을

숙지하며 확인합니다.

2. 지원사업에 선정되어 사업진행 시 성희롱⋅성폭력 사건이 발생한 경우, 신속하고

객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱⋅성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지

않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱⋅성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모

선정 취소, 향후 (재)고창문화관광재단 사업의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을

확인합니다.

2024년     월     일

성명(단체명) :               (서명 또는 인)

(재)고창문화관광재단 이사장 귀하