[ 지원신청 도움말(필독) ]

아래 내용을 반드시 숙지하고 지원신청서를 작성해 주십시오.

지원신청서 작성 전 공고문을 꼼꼼히 읽어보신 후 작성하시기 바랍니다.

지원신청서 양식에 맞춰 누락 없이 작성바랍니다.

- 파일명은 반드시 “지원신청서-신청자명(개인/단체명)”으로 저장하여 이메일(gogctf@gctf.or.kr)로 제출해주세요.

한글파일에 첨부된 사진이 보이지 않을 시 심의에서 불이익이 발생할 수 있으니 제출 전 확인 바랍니다.

모든 동의서 및 서약서는 서명(도장 및 서명 스캔, 마우스로 서명작성)하여 반드시 제출해주시기 바랍니다.

- 지원 신청 시, 개인이 수행하는 사업은 개인 명의로, 단체가 수행하는 사업은 단체 명의로 지원 신청해야합니다.

본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

2024년 읍면 치유문화 특색사업

지원신청서 제출확인서

아래의 사항을 확인·숙지하신 후, 오른쪽 박스를 체크해 주시기 바랍니다.
본 사업 신청 시 안내·유의사항 및 기타 내용을 숙지했으며, 사업의 지원목적과 신청조건에 맞게 지원했음을 확인합니다.
본 사업과 관련해 재단, 센터 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.
지원신청서에 기재된 모든 내용과 제출 서류는 사실이며 사업 선정 후 수행 시 교부조건을 충실히 수행할 것을 확인합니다.
본 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보 보호법 제4조, 제5조의 규정에 의거, 참여 인력의 개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서를 제출합니다(※필수2).
청렴이행 서약서 및 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서를 제출합니다. (※필수3, 필수4)
저작권, 계약 등 기타사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서 상 내용에 대한 허위기재로 민원 등 문제 발생 시 소요 되는 비용 및 책임은 지원자 본인에게 있음을 확인합니다(※필수5).
제 출 일 자	2024년 월 일
신 청 자 명 (대 표 자)	(서명)

2024년 읍면 치유문화 특색사업

지원신청서

신청사업명
단체명(대표자명)
제출자료	① 지원신청서(필수) ② 대표자 개인 정보제공 및 활용 동의서 ③ 청렴이행 서약서 ④ 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 ⑤ (필요 시 추가 작성 및 첨부) ⑥ 서류심사 통과 단체는 PPT 자료 준비

지원신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

제출하신 지원신청서는 고창문화도시센터 사업평가 및 관리를 위해

외부에 공개될 수 있음에 동의합니다. ☑

1

사업 개요

신청사업명	※ 진행하고자 하는 사업명을 기재
신청자 (단체)명		대표자
사업기간
사업내용	※ 사업에 대한 간략한 내용 3줄 이내 작성
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 제출하신 지원신청서는 사업평가 및 관리를 위해 외부에 공개될 수 있음에 동의합니다. 2024년 월 일 신청자(대표자) : (인) 고창문화도시센터장 귀하

☞ 파란 안내글씨는 모두 삭제하고, 검정색으로 작성하여 제출

2

사업계획

사업목적 및 기획의도

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○

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세부 사업 내용

*사업명, 일시, 장소, 프로그램 구성 등 사업 진행에 관한 세부 내용 기술

○

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○

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○ 진행일정

일정	추진내용	비고
2024.00.00~00.00

3

신청자(단체)의 역량

■ 일반 현황

신창자(단체) 소개	※ 본인의 활동 배경, 추구하는 사업 방향 등에 대하여 간략하게 서술 (10줄 이내)
주요활동 성과	○ - - - ○ -
신청자(단체)의 최근 3년간 활동경력 및 주요실적	연도	사업명	역할	주요 실적
지원사업 수혜현황 (최근 3년간)	연도	지원사업명		지원기관	보조금

4

예산 계획

( 단위： 원 )
보조세목	산출내역	예산액	재원구분명
			지원금	자부담
일반 수용비	프로그램참가비용 200,000원*1식=200,000원	200,000	200,000	-
소계1
공공요금 및 제세
소계2
복리후생비	고용보험료 사업주 납부금액
소계3
총계 (소계1 + 소계2 + 소계3 )

☞ 세부산출내역(단가, 수량)으로 작성

☞ 자율적으로 자부담을 편성하는 것은 가능하나, 우대 등의 추가 조건 없음

5

홍보 계획

주요홍보 전략	＊단체의 사업을 효과적으로 알리기 위한 홍보전략 기재
○ - - - ○ - - -
홍보매체 운영 및 제작계획	＊언론, 인터넷, 홍보물(현수막, 포스터, 안내문) 기타 등
○ - - - ○ - - -

6

향후계획

추후 활동 계획
○ - - - ○ - - -

필수 1. 사업자등록증

※ 사업자등록증 이미지 첨부

필수 2. 개인정보 제공 및 활용 동의서

【개인정보 제공 및 활용 동의서】

본인은 고창문화도시센터 공모 「읍면 치유문화 특색사업」의 지원사업자로,  개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 지원사업 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 고창문화도시센터 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 지원사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 고창문화도시센터 업무 처리 시에만 사용

- 고창문화도시센터의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

2024년     월     일

서약자(대표자) :                 (서명)

고창문화도시센터장 귀하

필수 3. 청렴 이행 서약서

청렴 이행 서약서

고창문화도시센터에서 시행하는 2024년 읍면 치유문화 특색사업에 지원함에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 고창문화도시센터에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

1. 신청 서류는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위 기재 사항 등이 확인될 경우

에는 심사에서 제외되거나 선정 이후에라도 사업이 취소되어도 이의를 제기하지

않겠습니다.

2. 심의 평가를 위해 구성된 심의위원회의 평가 방법 및 평가 기준을 존중하며 평가 결과를 수용하겠습니다.

3. 지원 신청 및 심의 과정에서 어느 누구에게도 부정한 청탁을 하지 않을 것이며, 만약 청탁 사실이 확인되면 심의에 제외되고 지급된 보조금은 전액 환수되며 향후 3년간 해당 사업에 지원할 수 없음을 동의합니다.

4. 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 고창문화도시센터의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 동의합니다.

위 내용을 모두 동의하고 충실히 이행할 것을 서약합니다.

2024년     월     일

서약자(대표자) :                 (서명)

고창문화도시센터장 귀하

필수 4. 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「읍면 치유문화 특색사업 지원사업」에 신청하는 본 단체는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 성평등 문화 조성을 위해 노력   하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 전라북도문화관광재단 사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2024년     월     일

신청자(대표자):                     (인/서명)

고창문화도시센터장 귀하

필수 5. 읍면 치유문화 특색사업 지원사업 참여 확인서

지원사업 참여 확인서

「읍면 치유문화 특색사업 지원사업」에 신청한 본 단체 대표자(또는 개인)는 이 사업의 내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 단체 대표자(개인)에게 있음을 확인합니다.

2024년     월     일

신청자(대표자):                     (인/서명)

고창문화도시센터장 귀하